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社保报销的保险待遇是什么?

  现代社会中的我们都会有属于自己的社保,为未来在自身身体有特殊情况时产生不必要的开支做准备,而其中的社保报销则是按比例补偿了医疗费用、生育费用和工伤治疗费用,即居民可在社保报销中获得相应的保险待遇。接下来我们就整理了一些有关社保报销的具体保险待遇。
  
  一、医疗报销
  
  (1)、门诊
  
  (一)使用医保卡到门诊看病,实时结算,无需报销。
  
  (二)无医保卡到门诊看病,请使用《北京市医疗保险手册》(医疗蓝本)。
  
  1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。
  
  2、门诊起付线:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过1800元。
  
  3、报销比例: 1800元以上的部分,医院70%,社区90%,封顶线:2万元。
  
  4、所需材料:
  
  身份证原件;
  
  医学诊断证明书原件;
  
  门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;
  
  普通门诊、急诊收费的收据原件、
  
  门诊费用明细清单或处方的原件(处方按日期粘贴在收据后面)。
  
  5、提交时间:每月1-10日,当月费用次月提交,当年费用需在次年1月前提交。
  
  6、经办流程:一个自然年度内累计超过起付标准,单位经办人将所有单据录入企业版软件,将生成的电子信息及报表申报到医保中心,医保中心在30个工作日内完成审核,结算,支付报销费用。
  
  (2)、住院
  
  1、报销范围:参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院,中医医院和A类医院发生的住院费用。
  
  2、住院起付线:一个自然年度内首次住院起付标准为1300元,以后每次650元。
  
  3、报销比例:一级医院90%,二级医院87%,三级医院85%,住院累计报销30万元。
  
  4、经办流程:就医时请使用《北京市医疗保险手册》,如单位足额交费,个人只需交纳部分住院预付金,即可办理住院手续,发生的医疗费用要符合医疗保险的范围,出院时医院与个人结算清自费部分金额,统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
  
  二、生育报销
  
  (1)、生育津贴
  
  1、所需材料:
  
  《结婚证》原件及复印件一份;
  
  《生育服务证》原件及复印件一份;
  
  婴儿出生证明原件及复印件一份;
  
  医学诊断证明书原件及复印件一份;
  
  《北京市申领生育津贴人员信息登记表》一式两份(须用黑色签字笔填写)。
  
  注:以上复印件必须用A4纸。
  
  2、提交时间:每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。
  
  3、经办流程:单位经办人持以上材料上报社保中心,受理审批后30个工作日支付生育津贴费用。
  
  符合享受晚育(满二十三岁)奖励津贴条件的,夫妻双方应在《北京市申领生育津贴人员信息登记表》中选择享受晚育津贴的对象,且夫妻双方本人签字确认,并由双方单位盖章。
  
  夫妻双方均已参加生育保险的,由女方单位填报《北京市申领生育津贴人员信息登记表》;女方未参加生育保险,男方已参加生育保险,且由男方享受晚育津贴,则男方单位须填报《北京市申领生育津贴人员信息登记表》(一式两份)并进行申报工作。
  
  (2)、生育医疗费用(产前检查)
  
  1、所需材料:
  
  《生育服务证》原件及复印件一份;
  
  婴儿出生证明复印件一份;
  
  医学诊断证明书复印件一份;
  
  所有收据、处方(中、西药费)原件,按日期先后顺利整理齐,(诊疗费4元可报销);
  
  《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》一份(须用黑色签字笔填写)。
  
  2、提交时间:每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。
  
  3、经办流程:参保单位经办人持以上材料上报社保中心,受理审批后30个工作日支付生育医疗(产前检查)费用。
  
  (3)、计划生育手术医疗费用(住院费)
  
  1、所需材料:
  
  《生育服务证》原件及复印件一份;
  
  婴儿出生证明复印件一份;
  
  医学诊断证明书复印件一份;
  
  所有收据、处方(中、西药费)、住院费用明细、住院结算清单的原件,按日期先后顺序整理,(诊疗费4元可报销);
  
  《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》一份(须用黑色签字笔填写)。
  
  2、提交时间:每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。
  
  3、经办流程:单位经办人持以上材料于每月1-20日上报社保中心,受理审批后30个工作日支付计划生育手术医疗费用。
  
  三、工伤报销
  
  1、所需材料:
  
  《工伤认定申请表》一式四份,复印无效;
  
  《诊断证明书》及门诊(住院)病例或者《职业病诊断证明书》原件及复印件一份;
  
  劳动合同文本原件及复印件一份;
  
  受伤人员身份证复印件一份;
  
  2、提交时间:每月1-10日
  
  3、经办流程:
  
  申请:单位经办人持以上材料上报社保中心;
  
  受理:工伤认定科接到申请后15日内进行审查,对符合条件的应当受理,对申请材料不齐全的,告知单位经办人在30日内补齐材料;
  
  认定:经审查符合认定条件的60日内(特殊情况再延长30日)做出工伤认定结论通知书并告知单位经办人,对不符合认定条件的告知单位经办人,对认定为工伤的发工伤证;
  
  鉴定:停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的,申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级;
  
  工伤保险待遇:经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的,单位经办人向社保中心申请待遇审核,根据核定的待遇,社保中心在规定的时间内,向工伤职工给付待遇。
  
  综上整理,当我们在看病、受工伤或是生育方面出现了资金困难,可以带上相关证明根据以上流程去获取自己的社保报销的保险待遇。这种社会保险可在一些指定的情况下有效地保障居民部分权益,享受相应保险待遇。入还有其他疑惑可咨询专业人士。
  
  
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副主任 主办律师 执业5年

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