一、工伤鉴定申请书样本是怎样的?
工伤鉴定申请书
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项:
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):××
××××年××月×× 日
二、写工伤认定申请书要注意哪些事项?
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
综上所述,职工在劳动过程中发生人身伤害,可以去做工伤鉴定,自己申请的话,要准备好相关材料,包括工伤鉴定申请书等。在申请书里面,重点写清工伤认定结果、工伤鉴定诉求、申请人信息等。各地的劳动能力鉴定委员会是做工伤鉴定的机构。
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